[별지 제4호서식] <개정 2015.4.17> (앞 면)
이 서식은 서울특별시 도로굴착․복구시스템에서 신청이 가능합니다. (개인:http:/hidigp.seoul.go.kr, 유관기관:http:/hidig.seoul.go.kr)
도로점용(굴착․복구)허가 신청서 ※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.											처리기간
											뒷면참조
① 신청인		성 명 (법인명)				생년월일 (법인등록번호)
		주 소				전 화 번 호
		전자우편				휴대전화번호
② 점 용 목 적
③ 점용 장소∙면적
굴 착 규 모 (공사명 : )			포 장 별		굴착폭(m)			연 장(m)			면 적(㎡)
			아 스 팔 트 포 장 도 로
			콘 크 리 트 포 장 도 로
			아스팔트덧씌우기포장(CA)
			보 도
			경 계 블 록 및 측 구
			기 타
점 용 기 간					공 사 기 간
④ 공작물(시설)구조
⑤ 굴착공사실시방법
⑥ 공 사 시 기
⑦ 도로 복구 방법
⑧ 도 로 종 류							노 선 명
⑨ 지하매설물의종류				규 격				면적․길이
「도로법」제61조제1항, 같은 법 시행령 제54조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 도로점용(굴착․복구) 허가를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시 강북구청장 귀하
구비서류	1. 설계도면(전자도면으로 한정합니다)											수수료
	2. 주요지하매설물관리자의 의견서											뒷면참조
	3. 주요지하매설물의 사후관리계획(신청인이 주요지하매설물의 관리자인 경우로 한정합니다)
	4. 「도로법 시행령」제62조에 따른 도로관리심의회의 심의․조정 결과를 반영한 안전대책 등에 관한 서류
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면 1)
신청하는 곳		특별시도ㆍ구도 : 도로소재지 관할 구청							담당부서		도로관리과
수수료		1,000원		※ 서울특별시 도로굴착․복구시스템에서 신청한 경우에는 인터넷 전자결제 인터넷 전자결제 서비스 이용료 100원이 추가됩니다.
근거법률		도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 함. (「도로법」제61조제1항)
유의사항		ㅇ 허가를 받지 아니하고 도로를 점용하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금을 물게 되며, 변상금이 부과됩니다.(「도로법」제72조 및 제114조제6호) ㅇ 허가를 받은 자는 「서울특별시 강북구 도로 점용허가 및 점용료 등 징수조례」에 따라 점용료를 납부하여야 하며, 허가면적을 초과하여 점용한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다.(「도로법」 제117조제2항제1호) ㅇ 도로굴착을 수반하는 점용의 경우에는 점용허가 신청 전에 굴착에 관한 사업계획서 등을 도로관리청에 제출하여 도로관리심의회의 조정을 받아야 합니다.(「도로법 시행령」제56조제1항) ㅇ 점용기간을 연장하려는 경우에는 허가기간이 끝나기 전까지 연장허가를 받아야 합니다.
※ 작성방법 ① 란은 법인의 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. ② 란은 휴게소․주유소․공장․아파트․진입로·지하매설물 설치 등 점용목적을 기재합니다. ③ 란은 1/1,200 이상의 평면도에 도로중심선에서 좌우거리 및 위치 및 점용부분은 가로(m)×세로(m)에 의한 면적(㎡)을 표시하여야 합니다. ④ 란은 콘크리트, 강관 등 점용목적물의 구조를 기재합니다. ⑤ 란은 점용목적물이 지하에 매설되는 경우 노면굴착시공 또는 압입시공을 기재합니다. ⑥ 란은 주간공사·야간공사로 구분 기재합니다. ⑦ 란은 도로굴착을 수반하는 점용시 신청인 또는 도로관리청(허가자) 복구로 기재합니다. ⑧ 란은 일반국도․특별시도․구도로 구분 기재합니다. ⑨ 란은 지하매설물 종류에는 수도관․하수도관․전기관․통신관․가스관․송유관․송열관․전력구․통신구․작업구․어스앙카․통로․건축물 등을, 규격에는 가로×세로×높이 또는 구경을, 면적․길이에는 ○○㎡․○○m를 기재합니다.
※ 처리기간
	점용의 구분		접 수		처 리	기 간		점용의 구분		접 수		처 리	기 간
	도로의 일반점용		구		구청	5일(3일)		도로의 일시점용		동∙구		구	2일
	선전탑의 설치 및 아치∙육교 사용		구		구청	4일(3일)		공작물의 설치		구		구	10일(5일)
								도로의 굴착		구		구	10일(5일)
주 : ( )안의 일수는 전체 처리기간 중 경찰서와의 협의처리기간입니다.

(뒷면 2)
굴착 및 복구일정계획 ※ 도로굴착을 수반하는 점용의 경우에만 작성하시기 바랍니다.
굴착복구 예 정 지 연 번	구 간	연장 (m)	포장종류	굴 착 계 획		복 구 계 획		비 고
				작업일자	작업시간	작업일자	작업시간