【별지 제3호 서식】

면책심사 신청서

심사대상자		소속 : 직 : 성명
감사명			감사 연월일		감사자
감 사 지적사항
면책심사 신청사유	공익성
	타당성
	투명성
소속기관의 장 또는 피 감사부서 책임자 의견
		기관장(또는 감사부서 책임자) 확인 (인)

※ 필요시 관련증빙서류 및 의견서 첨부

「서울특별시 강북구 적극행정 면책 및 공무원 경고 등 처분에 관한 규정」에 의거 이상과 같은 사유로 면책처리를 신청합니다.

년    월    일

신청인  소속 :           직 :        성명 :       (인)