붙임3-2] 신청서 서식

민간건축물 찾아가는 안전점검 신청서

○ 기본 정보

신청자명		신청자격	소유자 ( ) 관리인 ( )
생년월일
연 락 처	(핸드폰) (집/회사)	e-메일

○ 건축물 정보

주 소
용 도		층 수
연 면 적		사용승인 연도

○ 신청내용

신청 사유 ※ 안전이 우려되는 부위, 현상 등 기재, 기타 특이사항
점검 희망일	1차 희망일시 : 2차 희망일시 : 3차 희망일시 :
개인정보 수집 동의	본 페이지에서 수집되는 개인정보는 신청하신 민원상담에 대한 원활한 처리를 위하여 이용되며 제3자에게 제공됩니다. 성명 : (서명)

일    시 : 2020년    월     일

신 청 자 :               (서명)

-첨부 사진(안전이 우려되는 부위)